Psoríase

É uma doença crônica autoimune, não transmissível, poligênica com vários fatores desencadeante (estresse, traumas, infecções, medicamentos - lítio, beta bloqueadores, antimaláricos - , alcoolismo, tabagismo, alterações do Cálcio ). Afeta aproximadamente 2% da população prejudicando muito a qualidade de vida se não tratada. As lesões são placas avermelhadas, bordas bem definidas, com descamação esbranquiçada ou prateada e pode ser associada a coceira. 


A psoríase é classificada em alguns tipos, são eles:

- Psoríase em placas: variação mais comum. Tem como localizações mais comuns couro cabeludo, joelhos e cotovelos.

- Psoríase gutata: pequenas placas em forma de gota, costuma surgir após casos de infecções de garganta (estreptocócica) em pessoas pré-dispostas e mais frequente em crianças. Esta pode entrar em remissão espontânea. 

- Psoríase do couro cabeludo: muitas vezes associada a psoríase em placas. O couro cabeludo fica vermelho com escamas. As vezes pode aparecer como pitiriase amiantácea, que se trata de uma crosta espessa que gruda todo o cabelo. 

- Psoriase ungueal: faz a unha descolar, crescer de forma irregular e deformada.

- Psoriase palmoplantar: Lesões nas palmas das mãos e/ou plantas que podem levar a rachadura e também podem apresentar pústulas (bolhas com pús)

- Eritrodérmica: lesão em toda extensão do corpo deixando o corpo avermelhado e descamativo

- Pustulosa generalizada: pode ocorrer por complicação de uma psoríase prévia, gravidez, hipocalcemia (distúrbio do cálcio), infecções ou por interrupção do tratamento. 

- Psoríase invertida: raro, as lesões aparecem em regiões onde a psoríase em placa nao costuma acometer como axilas, virilha, inframamário e podem ser lisas e brilhantes devido a umidade local.

- Artrite psoriásica: é caracterizado por dor, rigidez e inchaço em articulações e pode levar a deformidade local. Costuma acometer uma articulação ou as interfalangeanas distais e proximais e ser assimétrica. Quanto antes tratada melhor o prognóstico.


Histologia (biópsia)

Há um aumento do número e tamanho dos capilares, com espongiose, paraqueratose e pode ser encontrado pústulas de Kogoj e microabscesso de Munro.


COMO TRATAR:


Depende do tipo da psoríase, do grau de acometimento e localização além das próprias características de cada indivíduo. Devemos excluir fatores desencadeantes supracitados. 


Tópicos

Calcipotriol (analogo da vitamina D3) - inibe a proliferação epidérmica e induz uma diferenciação normal da pele além de inibir os neutrófilos. É considerado tratamento de primeira linha e pode ser associado a corticóides tópicos.

Corticóides - atuam como anti inflamatórios para a pele afinando a pele e diminuindo as lesões. Deve ser usado sempre com cautela e seguimento médico.

Antralina - efeito anti-hiperproliferativo epidérmico, inibitório da proliferação de linfócitos T e inibitório da quimiotaxia de neutrófilos. Tratamento de segunda linha

Coaltar - efeito anti-inflamatório e anti-pruriginoso. Tem bons resultados mas possui um cheiro desagradável. 

Inibidores de calcineurinas - tacrolimus, pimecrolimus são muito indicados na psoríase facial e flexural por não ter os efeitos colaterais dos corticóides nessas áreas.


Fototerapia

UVB narrow band ou UVA com psoralenos são terapias clássicas em quadros moderados a graves. Trata-se de banho de luz de 2 a 3 vezes por semana de acordo com orientação médica.


Medicações Sistêmicas

Metotrexato: antagonista do ácido fólico, causa inibição temporária da proliferação dos queratinócitos e destruição dos linfócitos circulantes. Altamente eficaz para doença grave mas sua resposta inicial demora de 1 a 7 semanas e deve ser usado com cautela e sob seguimento, pois, se em dose excessiva, pode causar distúrbios de imunidade gravissímos. Proibido na gestação e deve ser seguido com acompanhamento laboratorial e médico em 3 e 3 meses. 

Retinóides Sistêmicos: Acitretina: é altamente eficaz para psoriáse, melhora o distúrbio de queratinização. Sua máxima eficácia se dá em 2 a 3 meses de uso e também é proibida na gestação. Apenas mulheres não férteis ou laqueadas devem usar por ser teratogênico por vários meses mesmo após a interrupção do seu uso.  Apresenta boa resposta nos casos de psoriase pustulosa palmo-plantar grave, que costuma não responder a outras formas de tratamento. 

Ciclosporina: inibidor da calcineurina, é uma alternativa mas seu uso é intermitente, não deve ser usada de forma contínua por ter efeito nefrotóxico e aumentar o risco de carcinoma espinocelular ao longo do tempo e deve ser ajustada ao clearance renal. 

Imunobiológicos: São medicamentos injetáveis de alto custo com os protocolos atuais abaixo: 


Etanercepte / Embrel: é uma proteína de fusão anti TNF solúvel. Administrada no SC 50mg 2x/sem por 3 meses e manutenção 50mg/sem. Aprovado para crianças > 8 anos, formas discretas de psoríase e artrite psoriásica.

Ifliximab / Remicade: é um anticorpo monoclonal quimérico anti TNF solúvel e ligado. Administrado IV 5mg/kg lentamente nas semanas 0, 2 e 6. manutenção a cada 8 semanas. Sua ação é rápida, indicado em psoríase grave, obesos, artrite psoriásica. Pode ter perda da eficácia por Ac neutralizantes atiquiméricos (também pode levar a reação na infusão).

Adalimumabe / Humira: Ac monoclonal recombinante IgG1 totalmente humano anti TNF soluvel e ligado. Indicado em psoriase grave com quadro articular. Início mais lento. Administrado SC 1a sem 80mg -> 9a sem 40mg. Manutenção 40mg 2/2sem. Também induz Ac.

Ustequinumabe / Stelara: anticorpo monoclonal anti IL12 / IL23. Administrado no SC  se < 100kg - 45mg semana 0 e 4, apos 12/12sem ; se > 100kg 90mg. Psoriase moderada a grave, artrite psoriásica e pacientes obesos.

 Secuquinumab / Cosentyx: anticorpo monoclonal anti IL17. Indicado em psoriase moderada a grave e artrite psoriásica. Administrado no SC 300mg sem 0,1,2,3,4, manutenção mensal.

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