Urticária e Angioedema e Dermografismo

Trata-se de edema transitório da pele ou mucosa por extravasamento de plasma. 

O mastócito é a célula efetora primária da urticária.

- Urticária, edema superficial, pruriginosos (com coceira), rosados ou pálidos no centro.

- Angioedema, edema profundo, doloroso, bordos mal delimitados, sem alteração de cor.

A deficiência do inibidor de C1 esterase deve ser lembrada como causa de angioedema recorrente sem urticária 


Mecanismos patogênicos das lesões de urticária

* idiopáticas: ainda desconhecidas

* imunológicas:

— autoimunes (autoanticorpos FceRI ou IgE);

— IgE-dependentes (alérgicas);

— imunocomplexa (vasculítica);

— complemento e cinina-dependente (def. do inibidor de C1 esterase - gene para o IEC1)

* não imunológicas:

— agentes degranuladores de mastócitos (opióides);

— estimulo vasoativo (picada de inseto),

— aspirina,

— Anti inflamatórios não esteroidais: (AINE),

— pseudoalergenos alimentares,

— Anthi-hipertensivos: inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA).


CLASSIFICAÇÃO clínica das urticárias e angioedema:

- urticária comum (espontânea - todas as urticárias não classificadas abaixo)

- urticárias (induzível) física

- urticária vasculite (definida por vasculite na biopsia cutânea)

- urticária de contato (induzida por penetração percutânea ou de mucosa)

- angioedema sem urticárias

- síndromes urticariformes distintas


CAUSAS:

Causas de urticária aguda:

- 40% infeção das vias aérias superiores (IVAS),

- 9% medicamentos,

- 1% alimentos,

- 50% idiopáticas

Causas de urticária crônica (> 6 semanas):

- 60% (espontânea) autoimune, pseudoalergênica, relacionada a infecção, idiopática (não física, não vasculite);

- 35% física;

- 5% vasculite


Urticária comum (espontânea): comum em dermatite atópica, picos na 4a década. Lesões pruriginosas múltiplas de diferentes tamanhos surgem em qualquer área do corpo e depois esmaecem em 2-24h sem lesão residual. O angioedema pode persistir por mais tempo. Mais comum surgir no periodo da noite ou ao despertar. 

Associações com doenças autoimunes tireoidiana, vitiligo, diabetes DM1, artrite reumatóide, anemia perniciosa. Genes HLA DR4 e HLA DQ8.  Possível associação com Helicobacter pylori e urticária crônica e Infecções parasitárias (estrongiloidiase intestinal). 


Urticárias Físicas - Induzíveis por um estímulo físico exógeno.


Urticária por estímulos mecânicos

Dermografismo

- Imediato

Simples: 5% das pessoas normais, em resposta a agressão moderada da pele e pode ser considerado uma resposta fisiológica exagerada

Sintomático: urticária física mais comum, urticárias lineares no local de arranhadura/fricção. Coceira, pior a noite e remitem dentro de uma hora. curso imprevisível mas geralmente melhoram após vários anos.

- Tardio

Urticária de pressão tardia: interfere gravemente na qualidade de vida. Edema profundo eritematoso pruriginoso, doloroso, em locais de pressão sustentada da pele após 30min -12h e pode persistir por vários dias. Comum na linha da cintura, meias, pés, palmas, plantas, genitália. Prognóstico variável, com duração média de 6-9 anos. Também apresentam urticária espontânea.

Angioedema vibratório: Hereditário (dominante, pode induzir eritema generalizado e cefaleia) vs Adquirido (+ leve), após cerca de 30 minutos do estímulo, inclui corrida, fricção vigorosa com toalha, maquinaria vibratória como cortadores de grama, motocicletas.


Urticária por mudanças de temperatura

Calor: urticária de contato ao calor: forma mais rara. pode haver desmaios, cefaléia, náuseas e dor abdominal em urticária extensa.

Frio: urticaria de contato ao frio

Primária: é a mais comum, queimação, ardência e edema ocorrem algum minutos nas áreas reaquecidas após exposição ao frio. frequentemente relacionam a mudança climáticas. Duração média de 6-9 anos, no entanto, nas pós virais/picadas/mordidas possui evolução mais curta. Pode haver vasodilatação periférica, cefaléia, síncope e dor abdominal quando extenso.

Secundária (crioglobulinas, criofibrinogênio) - excluir doenças associadas como Hepatite B, hepatite C, linfoproliferativas, mononucleose - raros, associados a fenômeno de Raynaud ou púrpura. Eletroforese de proteinas e imunofixação devem ser realizadas com pesquisa de crioglobulinas. 

Urticária ao frio reflexa: resfriamento corporal generalizado induz aparecimento de urticárias espalhadas. Teste do cubo do gelo é negativo, mas paciente em quarto a 4oC reproduz lesões. Anafilaxia pode ocorrer. 

Urticária ao frio familiar: sindrome auto-inflamatória familiar ao frio - Sd periódicas associadas à criopirina. mut NLRP3 - que codifica a criopirina fazendo com que eles desenvolvam pápulas urticariformes induzidas pelo frio. 


Urticaria devido à sudorese ou estresse

Urticaria colinérgica: urticária transitória, papulares e múltiplas com 2-3mm de diâmetro, cercadas por um clareamento óbvio, monomorficas, simétricas. Ocorrem dentro de 15 min após suor ou exercício físico ou banho quente ou estresse emocional súbito. Mais frequente em adultos jovens com diátese atópica. Pode ocorrer sincope, cefaléia, palpitação, dor abdominal e tonturas. 

Urticária adrenérgica: pode ser diferenciada da urticária colinérgica pela presença de pele vasoconstrita esbranquiçada ao redor de pequenas urticárias rosas induzidas por estresse súbito. Podem ser reproduzidas por norepinefrina intradérmica. 


Urticária Solar: coceira e urticas após alguns minutos de exposição à radiação UV ou comprimentos de onda de luz visível


Urticária Aquagênica: contato com a água de qualquer temperatura induz uma erupção urticariforme semelhante a forma esparsa da urticária colinérgica. deve ser diferenciado do prurido aquagênico.


Urticária Vasculite: lesões clínicas de urticária e histologicamente vasculite leucocitoclástica e duram mais de 24h no mesmo local, pode sentir queimação, dor, coceira, púrpura residual na resolução

pontos de pressão, angioedema concomitante em 40%, atralgias 50%, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia, doença pulmonar obstrutiva 20%, renal 5-10%, ocular incomum. Doenças associadas: LES, Sjogren, Doença do sono, crioglobulinemia, HepB, HepC, EBV. Lab: HMG completo, VHS, PCR, Cr, Ur, Hepatico, C3, C4, CH50, C1q (se C4 baixo), urina. Se necessário, teste de função pulmonar, Rx torax, eletroforese de imunofixação, Eletroforese de proteínas, testes para doenças associadas, ANA, anti Ro , auto anticorpos. 


Urticária de contato: eritema, queimação, ardência. penetração percutânea pode causar sintomas à distância e anafilaxia. Urticária de contato alérgica/imunológica - dependem de interação com alérgeno por IgE especifico ou IgE-independente. Dermatite atópica, usuários de luvas (latex). Urticária de contato não alérgica/não imunológica pode ser mediada pela PGD2 e inibida por AINEs. 


Angioedemas sem urticária: maior parte idiopatica, no entanto, pode ser medicamentoso e considerar a possibilidade de deficiência de inibidor de C1 esterase

-reação a medicamentos: AINEs e iECA

-angioedema hereditário: trauma, emocional ou fisico e estrógenos podem desencadear a crise de duração de 48-72h e episódios são frequentemente seguidos por um período refratário. 

-angioedema adquirido: doenças linfoproliferativas de células B, discrasias de plasmócitos.


Histopatologia:

Edema da derme superior com infiltrado perivascular misto de linfócitos, eosinófilos alguns neutrófilos. Padrão predominantemente neutrofílico foi descrito em pequena parcela. 

Na urticária vasculite: vasculite leucocitoclásica, com dano das células endoteliais, infiltrado perivenular rico de neutrófilos e leucocitoclasia, podendo apresentar estravasamento de eritrócitos e depositos fibrinoides.


Diagnóstico: histórico completo, duração da doença, frequência dos ataques, duração das lesões individuais, comorbidades, tratamentos prévios, reaçoes adversas conhecidas, histórico patológico pregresso e familiar, ocupação, atividade de lazer e abordagem do impacto da doença na qualidade de vida do paciente. 

—> Exames de sangue: HMG, VHS, PCR, D-Dímero, função hepática, função renal, função tireoidiana, glicemia, parasitológico, Imunoglobulinas IgE, labs para descartar infecções secundárias. 

—> Biópsia cutânea nos casos de urtica>24h (diferencial de urticária vasculite), testes para urticas físicas, aditivos alimentares e medicamentos e, raramente, testes cutâneos para alergias e mensuração de autoanticorpos liberadores de histamina. 


Testes para Urticária Física: 

-dermografismo sintomático: fricção simples da pele do dorso com dermografometro 36g/mm2

-urticária de pressão tardia: aplicação de 2,5kg na coxa ou no dorso por 20 min usando um bastão com diâmetro de 1,5cm ou um conjunto de dermografômetro em 100g/mm3 por 70 segundos resultando em uma pápula palpavel em 30min a 8h.

-urticária colinérgica: exercício até sudorese em ambiente hiperaquecido

-urticária por contato com frio: lesões no local da aplicação de cubo de gelo dentro de bolsa fina de polietileno ou luva por 5 min, reagem de 30s até 20 min.

-urticária solar: fototeste, podendo realizar emissores monocromáticos de banda estreita. 

-urticária aquagênica: banho na temperatura corporal ou com gaze molhada aplicada por 20 min. 

-urticária por calor: cilindro aquecido (45oC) na pele por 30s-5min. 


TRATAMENTO:

  • Anti-histamínicos clássicos: sedação e efeitos anti-colinérgicos: hidroxizina 25mg 3xd, clorfeniramina 4mg 3xd, difenidramina 10-25mg/noite, doxepina 10-50mg/noite. Clorfeniramina é o medicamento de escolha para gestantes, mas deve ser evitada no primeiro trimestre.

  • Anti histamínicos de segunda geração: acrivastina 8mg 3xd, cetirizina 10mg/d, loratadina 10mg/d, mizolastina 10mg/d, desloratadina 5mg/d, fexofenadina 180mg/d, levocetirizina 5mg/d, rupatadina 10mg/d. Pode aumentar até 4x a dose usual para urticária grave. Interações pouco frequentes, no entanto, coadministração de mizolastine, eritromicina e cetoconazol é contraindicada por risco de arritmia cardíaca. Ser cauteloso com medicações de outros inibidores ou substratos do citocromo hepático P450 3A4 (cimetidina, ciclosporina)

  • Antagonistas H2: cimetidina 400mg 2xd, ranitidina 150mg 2xd. Não pode ser usado como monoterpia. Associação não protocolada. 

  • Corticóides: Prednisona e prednisolona são eficases para quase todas urticárias crônicas em 0,5mg/kg/d para atingir um bom controle inicial da doença grave. Consideradas principalmente em crises de urticária e angioedema grave. Tratamento regular deve ser evitado pelos efeitos adversos (HAS, peso, DM, osteoporose).  

  • Adrenalina: Epinefrina SC ou IM é tratamento de escolha para choque anafilático ou reações anafilactoides graves devido a alergia, pseudoalergia e urticária fisica. Raramente usado para urticária crônica. A co-administração com antidepressivos triciclicos e beta-bloqueadores deve ser evitada. Potencial efeito rebote.

  • Antidepressivo tricíclico: Doxepina - propriedades anti histamínicas H1 e H2

  • Antagonista do receptor de leucotrieno: Montelucaste - benéfica para urticária crônica sensível a aspirina.

  • Tiroxina: alguns casos suprime a urticária crônica em pacientes eutireoideos com níveis elevados de anticorpos tireoidianos, mas resultados controversos.

  • Sulfassalazina: pode ser útil na urticária de pressão tardia, caso contrário, corticóides sistêmicos. Medicamento deve ser evitado em paciente com sensibilidade a aspirina e def de G6PD. Hemograma e função hepática devem ser monitorizados mensalmente nos primeiros 3 meses e depois regularmente.

  • Dapsona: pode ser considerada nos pacientes com urticária de pressão tardia com sensibilidade a AINEs.

  • Colchicina: pode ser benéfica na urticária crônica com infiltrado neutrofílico histologicamente e na urticária vasculite. Efeitos colaterais: náuseas, vômitos e dor abdominal.  

  • AINEs: conflitante, apenas em alguns casos de urticária vasculite, nas demais pode exacerbar a urticária crônica.

  • Esteróides anabolizantes: danazol, podem ser úteis para urticária colinérgica grave, mas efeito virilizante e hepático.


TERAPIAS NÃO MEDICAMENTOSAS:

Exclusão de aditivos alimentares e salicilatos naturais da dieta - pode ser usada nos refratários, mas não mandatória.

A alergia alimentar como causa de urticária crônica adulta é excepcional, e investigações para reações de hipersensibilidade imediata relevantes não devem ser realizadas sem um histórico fortemente sugestivo. 

Indução de tolerância gradual pode ser útil na urticária por frio, solar e por contato calor local. Repetidas exposições diárias são necessárias.

UVB e  PUVA com resultados inconclusivos. Pode ser útil em dermografismo altamente sintomático em doses habituais para psoríase.


Terapia de Imunobiológico:

Omalizumabe: Injeção subcutânea a cada 4 semanas - anticorpo monoclonal humanizado anti IgE - Eficaz para urticárias espontâneas e induzíveis em doses equivalentes às utilizadas na asma.


No caso da Deficiência do inibidor de C1 Esterase, o tratamento é específico: plasma fresco ou IEC1 concentrado. Não adianta epinefrina, corticoide ou anti histaminicos.

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